Inschrijven PvB weekend

Voornaam

Achternaam

Mobiel nummer

E-mailadres

NKBV nummer

Heb je al ooit eerder examen gedaan voor dit onderdeel?

Nee dit is de eerste keer

Ja dit wordt een herexamen

Gedeeltelijk (een deel is een herexamen, een ander deel niet)

Ik ga akkoord dat de NSAC deze gegevens verwerkt ten behoeve van de planning en uitvoer van het PVB weekend?

Ja ik ga akkoord

Na het verzenden van dit formulier is je inschrijving nog niet compleet!! Pas wanneer het verschuldigde bedrag is overgemaakt aan NL67 INGB 0004954253 t.n.v. NSAC en onder vermelding van pvb [maand] 2019 + [voor- en achternaam], is de inschrijving voltooid.

Totaal: €